名医在线问诊，守护你我健康。华商报-二三里资讯《名医问诊》栏目本期邀请到：北京大学第三医院妇科·生殖医学科驻延专家王琳琳，延安市中医医院妇科·生殖医学科主任、副主任医师——刘娜，和大家聊一聊关于妇科相关问题。
视频链接：【直播】延安中医医院妇科专家在线答疑释惑
1、不孕症病因有哪些?
首先我们要了解什么是不孕症。生育力指的是女性受孕的能力，不孕症准确的定义则是指：经过1年规律且没有防护措施的性行为，仍无法怀孕的情况。我们尝试分析生育能力低下的原因发现，独立的男性因素不孕、女性因素不孕、以及夫妻双方因素不孕各占30%，另外还有10%的不孕症夫妇则为不能明确病因的不明原因不孕。
要明确不孕症的原因，我们首先需要了解女性受孕的大致过程：在女性每次月经来潮之后，卵巢内的卵泡会逐渐发育、成熟并且排卵，当排出的卵子被输卵管捡拾后，卵子就会经过输卵管逐渐往子宫腔的方向移动；于此同时精子通过阴道进入宫颈，穿过宫腔与卵子相遇并结合成为受精卵，而当受精卵就像一颗不断发育的种子一样在子宫腔内着床生长的时候，我们就可以说这位女性她成功受孕了。
由此大家就可以看出，任何影响上述受孕过程的因素都是女性不孕的原因。而这就包括大家最常听说的：卵巢功能异常、排卵障碍、输卵管异常、子宫异常等。要想知道自己具体是哪种因素不孕，就需要到医院完善相关的检查。
2、试管之前如何准备可以提高妊娠率？
虽然有些患者已经诊断了不孕症，并不是所有不孕症患者都需要“试管婴儿”的治疗，因此，首先我们需要全面评估自己身体情况，通过激素水平（性激素六项）的检查了解自身内分泌水平，超声检查了解子宫和卵巢的情况（如子宫内膜、肌瘤以及卵巢大小等方面）。重点还要看看卵巢储备功能的一些指标，如化验查AMH、B超评估窦卵泡数量等。如果仅仅是排卵功能障碍，可以促排卵治疗；如果男方精液水平轻度下降，可以采用人工授精的方式受孕。
其次，调整心态十分重要，一些患者过度紧张、焦虑，这些不良情绪都会影响最终的成功率，并且“试管婴儿”并不是保证大家一次成功的灵丹妙药，可能需要几次的尝试，所以不要因为一次的失败而沮丧。另外，不要盲目补充营养，饮食要合理，膳食搭配科学。为试管做准备，比如补充蛋白质，维生素，叶酸等等，但都要适量。最后坚持一定量的运动可以改善体质，同时避免备孕期营养过剩。体重超标不仅会影响卵子的质量，更容易带来其他内分泌紊乱的不良影响。
3、什么是一代、二代、三代试管？
其实一、二、三代试管并不是等级的区分。
我们先从一代、二代试管婴儿说起，其实这时两种不同的受精方式。“一代试管”我们也叫做常规体外受精（IVF）。这种受精方式是最常用的，当卵子和精子分别从夫妻双方体内取出后，她们被放在一起，由一个精子主动自行钻入卵子，形成受精卵。IVF授精方式要求男方精子正常，主要针对女性因素引起的不孕。对于IVF，我们常常称之为“自由恋爱”，它让精子和卵子在体外的“试管”里自由结合，受精率约65%~75%。IVF技术的问世有效解决了大部分女性因素导致的不孕。
“二代试管”也就是单精子卵胞浆内注射（ICSI），这种受精方式是利用显微操作技术，在显微镜下把单个精子注射到一个卵胞浆内受精。ICSI受精方式主要用于严重少弱畸精症、梗阻性无精症患者，我们称其为“包办婚姻”。它是通过人工选择精子，并将精子被动注入卵子的技术，受精率约为75%~85%。ICSI的出现有效的解决了大部分男性因素不孕。
那么是不是二代就比一代成功率高呢？其实上述的成功率只是针对于精卵结合受精的成功率，并不是最终成功妊娠的概率。并且由于ICSI方式对卵子是一种创伤性的侵入，需要对卵子进行穿刺操作，穿透卵子的透明带和卵膜，注入精子及其极少量的培养液。关于此技术安全性的争议就从未停止。尽管试管婴儿技术发展至今，已有超过百万的健康婴儿通过ICSI技术出生，但其远期安全性仍然有待评估。
那么“三代试管”，也就是pgd，也称胚胎植入前遗传学诊断/筛查（PGD/PGS），也就是说在胚胎移植前，取胚胎的遗传物质进行分析，诊断是否有异常，筛选健康胚胎移植，防止遗传病传递的方法。一般而言取样不影响胚胎发育。用于单基因遗传病;和染色体病的检测。当夫妻中任一方患有遗传性疾病、染色体方面的疾病，或者分娩过有此类疾病的患儿时就需要做三代试管了。
4、双胞胎是试管婴儿的最好选择吗？
试管婴儿治疗中的人们普遍追求成功率，经常听到很多夫妇都希望一次能有双胞胎，最好龙凤胎，一步到位。其实在产科、儿科大夫看来，双胎妊娠从来都不是最好的选择，产科一直视双胎为高危妊娠，母婴均置于风险之下；新生儿科的暖箱里，很多都是试管婴儿双胎的早产儿。试管婴儿如果移植两个胚胎，双胎率就会超过32%。当生殖中心的医生们建议您移植一个胚胎，其实这不会降低每个胚胎的成功率，却可以大大降低双胎率。
根据大样本统计结果，自然妊娠中双胎的发生率约在10‰～12‰左右，但随着促排卵药和试管婴儿的广泛应用，近30年来人群总体双胎妊娠的发生率增加了50％～70％。
早在2004年，英美专家，就把双胎定为试管婴儿治疗的并发症。双胎妊娠严重危害母婴健康，母亲容易发生妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期贫血、晚期流产、胎膜早破、早产、剖宫产率和产后出血率增加，孕产妇死亡率增加2倍；新生儿早产、低出生体重、新生儿死亡和残疾、新生儿出生缺陷等发生率上升。
5、生孩子跟甲状腺有什么关系？
在做不孕检查的时候，有些患者会疑惑为何医师会给她们开具甲状腺功能的检查单。
其实甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，其发病率仅此糖尿病，正常的甲状腺功能不仅能维持人体正常的能量代谢和生长发育，还跟女性的生育功能息息相关。常见的甲状腺功能减退、甲状腺功能障碍都可能导致雌激素代谢的改变，造成各种类型的月经不调，排卵障碍，从而影响受孕机会，对妊娠结局也有不利的影响。
6、孕前是否需要减肥呢？
解答：俗话说的好——“一白遮三丑，一胖毁所有”。现在生活水平的提高，肥胖现象越来越多，不知不觉肚子上就长了个游泳圈。其实判断肥胖与否的指标有很多，最常用的还是体重指数（body mass index, BMI）=kg/㎡。中国人群的正常BMI是18.5~23.9，超过24为超重，超过28为肥胖。近来，越来越强调腰围与体脂率作为评估肥胖的重要工具。如果男性腰围大于90cm，女性大于80cm，就可以划为肥胖了。即使体重正常，腰围不大，男性体脂高于25%，女性高于30%，也算是肥胖一族了。这类“瘦胖子”容易意识不到生活习惯和饮食结构的改善，导致内脏脂肪堆积，更容易出现健康问题。肥胖可能影响女性一生的任何阶段，但越来越多的证据表明，肥胖会严重影响女性的生育力。对于18到35岁处于育龄期的女性，肥胖可能会导致：① 月经失调，经期紊乱；② 排卵障碍而不孕；③ 诱发高雄激素血症和胰岛素抵抗等一系列内分泌异常和代谢紊乱；④ 改变体内重要的细胞因子（如瘦素、卵泡刺激素FSH、黄体生成素LH等）的分泌水平；⑤ 子宫内膜功能不良而易发生自然流产。
我们的备孕准妈妈们，不能对肥胖视而不见，尤其是不孕女性，更不能因为迫切的生育愿望而忽视肥胖给生育带来的危害。控制体重是具有非常重要意义的，不仅是为了这次盼望已久的生育，还是建立一个永久的健康的生活方式，使孕期的并发症大大减少，母子更加安全，孩子的未来更有保障，远期的心血管代谢疾病得以预防，最好的是这个治疗成本最低，性价比最高。
全世界的学者们对准备生育的女性提出建议，孕前的减肥是一生中最经济、最有效、最安全的黄金时机，错过了这个时机，后面的减肥将会受到助孕、怀孕、并发症困扰等不利影响，变得困难重重。要做妈妈吗？请胖妹纸们先做到“管住嘴，迈开腿”，再考虑接受不孕的相关治疗，最终获得成功妊娠。大量证据表明，体重下降5%~10%就已经可以改善肥胖女性的临床症状以及排卵功能，恢复月经周期，很多人甚至能够自然受孕。所以，现在不减肥，月月徒伤悲。
7、生化妊娠算不算流产？
如果生化妊娠未能持续下去是不是流产呢？生化妊娠算不算一次怀孕呢？我们知道要怀孕的第一步，精子和卵子必须相遇并结合，形成胚胎，在胚胎发育的同时，子宫内膜也在积极准备着迎接胚胎的到来；当胚胎和子宫内膜的发育步调一致时，胚泡和处于接受状态的子宫内膜就会进一步亲密接触，最终胚泡钻入子宫内膜层，胚胎滋养层与子宫内膜建立了紧密的联系，这就是胚胎的着床；如果在建立这种联系前某个环节发生异常，就会导致胚胎不能着床，当然也就不可能怀孕。生化妊娠只是特指胚胎在孕囊形成前自然终止。生化妊娠也可指胚胎发生了着床，但是之后由于某种原因，胚胎没能持续健康生长就枯萎了，血中的β-HCG也随之下降；之所以称为“生化妊娠”，对β-HCG的精确检测显示，在胚胎着床后发生妊娠丢失的发生率约为31%；而临床妊娠后的流产发生率约为15%。妊娠丢失发生的早，我们还来不及通过B超发现宫内的孕囊形成，这次怀孕就终止了，过去我们也称之为“胚胎早期枯萎”，“早早孕流产”。
我们在医学术语上，之所以迟迟不敢把生化妊娠定义为流产，就是还存在另一种可能。胚胎着床在子宫内膜腔以外的地方，例如输卵管、宫颈、卵巢等，不能继续发育，就自然死亡了。因为我们没有在宫腔里发现孕囊，如此早期的怀孕，刮宫常常也无法证明宫内的妊娠，怎么证明胚胎在哪里着过床呢？这种潜在的宫外孕的猜想，你是无法否认和推翻的。
“生化妊娠”说明您的小天使她曾经来过，但只做了短暂的停留又悄悄的离去了。单次的生化妊娠或流产有其偶然性，可以继续尝试怀孕；如果发生多次生化妊娠者，尤其是对于经过试管婴儿治疗后方怀孕者，则需要寻求医生的帮助，寻找原因了。
生化妊娠之后需要做什么检查吗？需要多久可以再次怀孕？
生化妊娠属早早期流产，胚胎着床不久就被淘汰所致，很多女性都有这种经历，“月经推迟”几天来了，其实是生化妊娠，大多数情况是不知不觉中发生。现在的共识生化妊娠是不计入孕次的，但是需要随访至HCG值完全正常，以和宫外孕、滋养细胞疾病鉴别。HCG正常后，恢复1次正常月经就可以再次试孕了。需要注意的是，如果是反复发生的生化妊娠，需要就诊排查原因。
8、多大卵泡才是优秀卵泡？才能受孕？
每次去做卵泡监测的时候，报告单上的卵泡大小都不一样？！这个月的卵泡莫名其妙的不达标，导致这个月的“造人计划”又泡汤了？这到底怎么一回事？什么样的卵泡才是最优秀，最容易受孕？卵泡的正常生长受卵巢自身功能和下丘脑－垂体－卵巢轴以及中枢神经系统、内分泌系统的复杂影响。一般情况下，精子的寿命为2--3天，而排卵后卵子的寿命较短，15小时即会逐渐衰老；因此，排卵前两天至排卵后10小时是受孕的关键时间。当卵泡直径＞10mm时，称优势卵泡；卵泡直径达＞18mm时，称成熟卵泡。每个月经周期开始有多个卵泡同时发育，但一般仅1个或2个卵泡发育至成熟，被称为主卵泡（优势卵泡），其余卵泡相继闭锁。卵泡超声显像最早时间可在月经周期第5-7天，显示的最小直径为4-5mm。
超声在月经周期第3-5天，可在卵巢内发现小卵泡，以后逐渐长大，平均第14天最大，可发生排卵。月经第5天到排卵前，主卵泡平均每日增长1.5mm；第10天前平均每天增长1.2mm，排卵前4天平均增长1.9mm，至卵泡发育成熟。卵泡是女性体内内分泌的一个重要成分，卵泡在排卵后的两天内，卵子在输卵管内会遇到正常的精子，然后形成受精卵，就会怀孕。如果卵泡出现异常的现象，就没有办法正常的怀孕，所以女性朋友平常要注意调理身体健康。
9、什么样的卵泡容易受孕？
首先，好卵泡要足够大。理想的卵泡在成熟时直径可以达到18～25mm时即为成熟卵泡，这个大小的卵泡排卵后更容易受孕，而小于、大于这个范围都不太好。小卵泡形成的黄体功能差，而有的卵泡成熟后不破裂、不排卵，一直长到30~40mm，就失去了排卵能力，也是无法怀孕的。其次，卵泡的形状也很重要。饱满、圆润是卵泡质量好的标志，如果卵泡是扁的——B超看到的两个径限差距≥3mm，例如15mm×20mm，就说明卵泡质量比较差。
最后，一侧卵巢卵泡的数量多少也很关键。如果一侧的卵巢同时有多个卵泡发育，但没有明显的优势卵泡，可能是患上了一种内分泌疾病——多囊卵巢综合征，如果不治疗很难正常排卵、受孕。
10、“试管婴儿”后自己又怀孕了，是怎么回声？
“试管婴儿”技术开展近40年，为绝大多数不孕患者带来了福音，广泛应用于输卵管因素不孕、子宫内膜异位症、排卵障碍、男性少弱精子症及不明原因性不孕的助孕。可是也出现了一些令人困惑的情况，一些多年未孕的患者经过试管婴儿成功怀孕生子后的一段时间，又自然怀孕了；也有些不孕症夫妇在试管婴儿助孕失败一段时间后, 又发生自然妊娠。很多人不能理解，这种现象怎么回事？其背后又有些什么样的原因呢？
一、辅助生育技术助孕后自然妊娠的几率
对于这个几率，国内外暂时还没有准确的流行病学数据来支持。在一些试管婴儿之后的随访工作中，确实会发现试管婴儿后自然怀孕的个例。而试管婴儿失败后自然妊娠的病例，国内少数学者曾有相关报道。有报道，年龄小于37岁的患者辅助生育技术助孕失败后在随后的2年约有6%～10%左右的自然妊娠率。另有报道13例输卵管因素不孕的患者在IVF治疗失败后6个月内，其中11例发生了自然妊娠，2例在2年内自然妊娠。国外曾报道1 例48岁的不孕患者, 多次辅助生育技术治疗后未妊娠而放弃治疗, 在50 岁时自然妊娠并分娩。2016年一位英国的医学生，给6年内试管婴儿助孕后的夫妇发出调查问卷，有403例回信有效，118例在助孕后6年内自然怀孕，其中84对夫妇在前次试管婴儿助孕成功，34对夫妇试管婴儿没有成功。自然妊娠发生率最高的是不明原因不孕（39%）和排卵障碍。绝大多数自然怀孕发生在IVF术后的4年内。
二、辅助生育技术助孕后自然妊娠的原因分析
1、心理因素是辅助生育技术助孕后自然妊娠的一个重要影响因素。经过试管婴儿助孕后成功怀孕生子的部分患者，在达成家庭和个人的多年心愿后心情放松，更加有利于自然受孕。而对于部分试管婴儿失败的患者，彻底放弃生育计划心情释然后，也可能会获得怀孕的机会。分析其原因，可能是缓解了长期不孕治疗导致的精神紧张、焦虑对下丘脑-垂体-卵巢轴的干扰, 可能使患者体内生殖内分泌系统趋于协调。尽管其中的确切机制尚不完全清楚，但毫无疑问，心理因素的改变无疑是促成这种逆转的重要因素。
2、不同不孕因素影响试管婴儿助孕后自然妊娠
①不明原因不孕，这是IVF后自然怀孕发生率最高的情况了。不明原因不孕是根据：男方精液常规；盆腔双合诊；排卵监测；④子宫输卵管造影，四步检查后，没有发现明确的病因而诊断的。有些似是而非的病因，如男方轻度少精、稀发排卵、轻度的子宫内膜异位症、输卵管“通而不畅”的检查结果，常常是人为而主观的，并不准确，也不能宣判患者的不孕。但是这些“帽子”给患者的心理带来极大的困扰，反而影响了正常受孕。一旦有机会，偶然自然怀孕就发生了。所以一般我们对不明原因的不孕，如果年龄和卵巢功能允许，常常会劝其等待2～3年，或做几次人工授精，但是许多夫妇心急火燎，根本不愿意等待。
②排卵障碍因素
排卵障碍患者也是试管婴儿治疗的一部分主要人群。这类患者大多输卵管功能正常，往往因为多次促排卵未孕或促排卵效果不佳而选择试管婴儿。在随后的试管婴儿助孕过程中，促排卵药物的应用、以及取卵手术中对卵泡穿刺的作用，均在一定程度上改善了患者卵巢局部的微环境，增强了卵巢对于促性腺激素的反应，自然排卵获得妊娠。有报道，此类排卵障碍患者自然妊娠多发生在辅助生育技术助孕后的6个月内, 这辅助生育技术助孕的排卵后遗效应。
③输卵管因素
进行体外受精治疗的患者中有30%～40%的是输卵管性不孕，是试管婴儿治疗的重要人群。目前对于输卵管性不孕的诊断方法大部分是通过输卵管碘油造影（HSG）、超声造影等间接检查方法来完成。而HSG等方法并不是输卵管通畅程度评定的金标准，常常给出假阳性的结果，给原本输卵管通畅的患者扣上“输卵管阻塞”的帽子。尽管医生已经充分告知这种假阳性的存在，但是部分患者往往因为心情急切，仍然会选择试管婴儿技术以尽快获得妊娠。
综上，试管婴儿治疗后也存在自然受孕的可能性，在生殖系统的长期“罢工”后被激活， “灵光一闪”就出现再次自然怀孕的神奇，和多种因素相关。但是如果发生率过高，也提示试管婴儿技术的适应症掌握得不够严格，提早剥夺了夫妇们自己受孕的机会。
因此对于试管婴儿治疗后成功生子的患者来说，仍然有计划内避孕的必要；对于试管婴儿失败的患者来说，也不要完全丧失信心，也许好孕气就在等着您！
11、喝豆浆对生育有帮助吗？
在做“试管婴儿”的不孕女性人群中，盛传“豆浆可以提高试管婴儿成功率”的消息，很多女性都加入了喝豆浆的大军，还有很多问题向医生咨询，“喝豆浆能提高雌激素吗？”，“每天喝多少合适呢？”，“豆浆喝多了有没有问题呀？会生癌吗？”首先，豆浆一类的豆制品都属于“植物雌激素”的范畴，在人类和动物饮食，如婴儿配方、动物饲料、素食餐饮、中草药材中，富含大量的豆类来源的植物雌激素，还有种类繁多的保健品，这些食品和营养品被广泛宣传为健康食品，特别是大豆异黄酮，在亚洲区人群的食谱中占有很高比例。
近年来植物雌激素已经被国际多个公共卫生组织定义为“内分泌干扰物化合物” （EDCs），这是一种外源性因子，模拟或拮抗天然激素，导致机体的内分泌功能改变。和众多人造工业化学品一样，植物雌激素大量存在于我们生存的环境中，会不会也造成人类某种疾病、或生物学改变呢？世界上有很多科学家在研究植物雌激素，把它们分成四类：异黄酮类、黄酮类、香豆素类、木脂素类，大豆是最主要的来源之一。
大量的基础性研究发现，这些植物雌激素与体内雌激素受体的亲和力比天然雌二醇要低得多，但是因和雌激素受体的调节性结合，在肠道转化代谢吸收，有较高的生物利用度（50%/4.5%），循环中的植物雌激素浓度是以ng为单位的，比天然雌二醇的pg水平高一个数量级。随着工业化生活的改变，人类和动物摄入的植物雌激素越来越多，长期暴露是不可避免的。
其实植物雌激素属于选择性雌激素受体调节剂（SERM），结合雌激素受体后诱发变构，在人类是具有抗雌激素的生物学效应的，和啮齿类动物不一样。这就是说，女士们喝了这么多豆浆，以为是增加了体内雌激素，其实是在一定程度上、或者在一部分组织器官，抑制了雌激素的作用。
动物实验发现，孕期植物雌激素作用于胎儿下丘脑神经元，可以产生周期和生殖方面的问题，在人类甚至可能与子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等疾病有关。但是一些临床调查也发现，植物雌激素的抗雌激素作用也许对乳腺癌是有益的。它可以抑制一些雌激素合成酶的作用，而这些酶在乳腺里是高表达的。
关于植物雌激素对生殖轴的影响，虽然观察到一些关联性的现象，进行了大量作用机制的实验研究，但是目前还是缺乏高质量的循证证据结果，这一类的流行病学精准研究还是很困难的。为了人类的健康和安全，对植物雌激素的评估和探索还应急需进行。
所以，喝豆浆的女士们，不要盲目跟从不确定的健康资讯，其实喝豆浆对增加雌激素没什么帮助，可以增加一些植物蛋白。如果喝豆浆和豆制品，也建议长煎慢煮，长时间的高温可以降解掉一些的植物雌激素的成分，西方人也在学习中国人制作豆制品的方式，以降低植物雌激素的不利作用。
华商报记者 贾令伟 编辑 马娜娜
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