“全身麻醉会让我变笨吗?”“全身麻醉后记忆力会减退吗?”类似的疑问是麻醉科医生在进行全身麻醉术前谈话时最常听到的,其实相比“变笨或记忆力变差”的疑问,麻醉科医生更担心另一种可能会真实发生的全身麻醉并发症——机械通气肺损伤(Ventilator-inducted lungy injury,VILI)。那什么是机械通气肺损伤?为何会让麻醉科医生如此担心?

全身麻醉特别是插管全身麻醉,是目前世界范围内使用比例最高的手术麻醉方式。插管全麻通过吸入或静脉药物诱导后,进行气管导管或喉罩插管,既能实施机械辅助或控制呼吸,又为手术医生提供一个肌松完善的操作环境,为患者提供一次舒适的手术体验,为麻醉医生提供一个可控的局面,因而得到普及。机械通气肺损伤(VILI)易发生在插管全身麻醉进行机械通气过程中,是导致术后肺部并发症(postoperivive pulmonary complicions,PPCs)的主要原因。在机械通气过程中,气道及肺泡内压力会增加,肺泡壁毛细血管渗出减少,减轻了肺及间质水肿,有利于气体弥散。机械通气会使肺泡通气增加,肺泡膨胀,弥散面积增大;同时,由于患者自身呼吸肌休息,减少了患者机体所需氧耗。但由于机械通气本身是非生理性的,无法对吸入气体进行加湿加热,容易产生气压伤,可能造成肺通气血流灌注失调及气管导管阻塞或错位等问题。机械通气还可能会引起患者肺损伤,或使原有的肺损伤加重,应用不当还会导致严重的败血症和多器官功能障碍。术后肺部并发症会表现出肺不张、低氧血症、气胸、肺部感染、呼吸衰竭、胸膜渗出、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、肺栓塞等症状,导致术后住院时间延长、医疗费用增加和死亡率上升,影响患者预后。因此,机械通气肺损伤成为让麻醉科医生较为担心的插管全麻并发症。

因此,麻醉科医生们一直在寻找各种方法降低机械通气肺损伤的发生。在技术层面上,肺保护性机械通气策略(Lung-protective Ventilation Strategies,LPVS)的研究在近5年内成为关注的重点。肺保护性机械通气策略被认为可以减轻机械通气肺损伤、降低术后肺部并发症的发生率,其措施包括:

1、限制潮气量和气道压,使用小潮气量机械通气。2、“肺开放”策略:吸气时加用压力使萎陷的肺泡复张,呼气时用PEEP保持肺泡开放。3、肺复张策略:帮助重新打开塌陷的肺泡,改善肺部力学。

麻醉科医生的努力也不仅局限于技术提升,还更多的参与到进行气道保护的设备发明中。气管导管是最常见的全麻气道通气设备,可以经口或鼻给患者气道建立人工呼吸通道,帮助人体与外界气体保持连接。

最早的气管导管可以追溯到古罗马时代。1878年,现代气道设备的雏形开始应用于麻醉领域。从早期的黄铜材质导管到1917年出现的橡胶单腔气管导管,目前最广泛使用的聚氯乙烯(PVC)导管起始于1967年, PVC导管可以在室温下保持适宜的硬度以便插管,进入体内后温度升高后会变软,从而减少插管损伤保护气道。

插管全麻的另一个重要的发展是喉罩的使用,喉罩由英国皇家伦敦医院的麻醉医生Archie Brain博士于1981年发明,是近40年来气道装置中最伟大的发明产物。喉罩可以避免进入气道内从而减少气道刺激及损伤,患者耐受性好;而且使用简单,减少了误插管发生率低,并可以用于紧急气道的处理。

气道保护的另一种进步是可视化插管设备的应用。从可视喉镜,可视光棒,可视喉罩,可视双腔管到纤支镜均已广泛应用于临床麻醉插管中。可视化工具的出现,使整个插管过程都在操作者和旁观者的直视下,可以看到使用传统插管工具观察不到的位置,解决了绝大多数的困难气道插管的问题,使得插管工作变得安全高效,大大提高了初次插管的成功率,缩短插管时间,减少插管并发症,保障患者医疗安全。

麻醉医生们正在通过自己的聪明勤奋,减少临床麻醉中的各类气道保护问题,努力实现安全高效舒适的个体化医疗。

本文由复旦大学附属中山医院麻醉科主任医师方浩进行科学性把关。

“达医晓护”供稿